Esterilidade

Esterilidade

Incidência

É comumente aceito que aproximadamente 80 milhões de pessoas em todo mundo, em geral um em cada dez casais em idade fértil, têm dificuldades para engravidar. Estes valores podem variar de 5% a 30%, afetando homens e mulheres igualmente. A maioria destes casos ocorrem nos países em desenvolvimento onde os serviços de infertilidade em geral e particularmente as técnicas de reprodução assistida, raramente estão disponíveis.

Um casal que tenta a concepção possui uma chance de engravidar de aproximadamente 20% por ciclo menstrual. Isso significa que é improvável que uma gravidez aconteça depois do primeiro ou até segundo mês de tentativa. Contudo, 80% dos casais deveriam conceber dentro de 12 meses e, se aguardamos dois anos, esta porcentagem deveria subir para 90%. Ainda assim, uma pergunta frequente é se a infertilidade está se tornando mais comum. Apesar da grande preocupação pública e de discussões, a real incidência da infertilidade tem permanecido satisfatoriamente estável ao longo dos anos.

A idade tem se tornado um fator importante, visto que muitos casais têm adiado casamentos e filhos por algum tempo. Durante a revolução sexual dos anos 60 e 70 se via alta incidência de infertilidade causada pelos bloqueios tubários deixados pelas doenças sexuais não tratadas. Mas essa tendência parece ter sido revertida desde o aparecimento da Aids que forçou a contracepção por métodos da barreira, principalmente o preservativo masculino.

Outro fator social inclui o aumento da dificuldade da adoção. Aceita-se que os casamentos sem filhos têm uma frequência quase igual na maioria dos países civilizados e que, se em alguns essa freqüência parece ser maior, isto se deve à extensão de práticas contraceptivas e não por infertilidade.

Causas da infertilidade no homem e na mulher

Classicamente, considera-se que o fator masculino represente um terço das causas de infertilidade, o feminino um terço e, em outro terço a presença dos dois fatores ou a causa não é determinada ou aparente.

A etiologia da infertilidade pode ser estudada por compartilhamentos de acordo com a situação anatômica:

  • Fator coital e vaginal;
  • Fator cervical e imunológico;
  • Fator uterino;
  • Fator tuboperitoneal;
  • Fator ovariano;
  • Fator psicoemotivo;
  • Esterilidade sem causa aparente (ESCA);
  • Fator masculino.

Fator coital e vaginal

Refere-se aos casos onde alguma alteração anatômica ou psicológica impede o correto depósito do líquido seminal no fundo de saco vaginal. Neste grupo encontramos dificuldades de ereção e vaginismo. Poderia agrupar-se neste grupo também os casais em que por motivos de qualquer natureza (por exemplo o trabalho), o casal se encontra com pouquíssima freqüência, diminuindo as chances de ter uma relação sexual em momento fértil da mulher.

Fator cervical

Devemos avaliar o conteúdo vaginal, mucosas vaginal, cervical e endocervical, presença de ectopias, lacerações, distopias, posição do colo em relação ao eixo da vagina, características físico-químicas do muco cervical, quantidade e qualidade desse muco, orifício do colo e suas alterações ciclícas.

Deve-se considerar também antecedentes de DST, cauterizações, curetagens, cirurgia corretivas (cerclagem e traquelorrafias), pólipos, cesarianas anteriores.
 O fator cervical normalmente é associado a alguma característica do muco cervical que dificulta a passagem dos espermatozóides que tentam seguir seu curso rumo às tubas uterinas. Muitas vezes chamado de fator imunológico, descreve-se como a presença de anticorpos antiespermatozóides.

Fator uterino

Anormalidades da anatomia uterina ou função são causas relativamente incomuns, mas sempre deveriam ser consideradas. O método de avaliação depende das características de cada paciente. A investigação busca identificar defeitos congênitos, resquícios inflamatórios (sinéquias), tumorações (miomas ou pólipos) que alterem a luz cavitária e endometrites.

Fator tubário

Inclui lesões tubárias obstrutivas assim como alterações que impeçam o funcionamento normal de tuba interferindo na captação dos ovócitos expelidos durante a ovulação. Casos de hidrossalpinge podem acarretar lesões do endotélio tubário impedindo a correta mobilidade ciliar e transporte dos gametas. O fator tubário é importante causa de infertilidade e deveria ser sempre lembrado como uma das primeiras hipóteses diagnósticas.

Deve-se avaliar segundo os fatores de risco: cirurgia pélvica prévia, DIU, DIP, títulos de clamídia elevados e diagnóstico prévio de endometriose além de sintomas como dismenorréia e dispareunia que podem sugerir a presença de endometriose.

Nunca esquecer que as lesões tubárias podem ser sutis e é necessário que as avaliações videolaparoscópicas sejam criteriosas para, por exemplo, observar uma tuba mais rígida e ou tortuosa.

Fator ovariano

Normalmente a presença do fator ovariano ou ovulatório está associada com alterações do ciclo menstrual. Ciclos menores de 26 dias e maiores de 36 devem ser investigados como possíveis ciclos anovulatórios ou de ovulação de má qualidade. Um bom exemplo disso seria a fase lútea insuficiente.

Fator masculino

Devemos indagar se as relações sexuais são completas e profundas com depósito de líquido seminal no fundo vaginal.

Como diagnosticar

Devemos ter sempre em mente que a pesquisa utilizará inicialmente os instrumentos mais simples como história clínica do casal e realização de um bom exame físico e ginecológico, procurando dados específicos que orientará nas hipóteses que tenham surgido a partir da história clínica.

A seguir, apresento a utilização de exames auxiliares laboratoriais e de imagem. Sempre lembrando que ao mesmo tempo estaremos avaliando o fator masculino para nunca cair no erro de realizar exames ainda mais invasivos na mulher como histerossalpingografia, histeroscopia e laparoscopia, sem antes ter descartado a possibilidade de alterações masculinas mais sérias por meio de um simples espermograma. Um aspecto básico é termos um excelente diálogo com o casal, objetivamente esclarecê-los quanto à finalidade dos exames propostos, do desconforto que sua realização vai provocar e como interpretaremos os resultados. Se conseguirmos que o casal entenda o porquê de cada exame, com certeza se aceitará melhor o constrangimento, dor e tempo consumido com os mesmos.

História clínica

Provavelmente a primeira pergunta que surge no questionário é sobre o tempo de esterilidade. A maioria dos serviços pensa em investigar um casal infértil, ou assim definí-lo, somente após um ano de tentativas de gravidez tendo relações sexuais frequentes ou pelo menos uma ou duas próximas ao período fértil do ciclo menstrual, obviamente sem o uso de anticoncepcionais.

Também é importante saber se a esterilidade é primária ou secundária. Sendo secundária, as perguntas estarão orientadas a descobrir algum fator que tenha ocorrido após a última gravidez, como cirurgias abdominais, traumas, tratamentos medicamentosos atuais, doenças sexualmente transmissíveis, evolução puerperal imediata, cólicas menstruais intensas, dor pélvica crônica, outras doenças, alterações do ciclo menstrual, alterações importantes do peso corporal, exposição a quimioterápicos e/ou raio-X. Também é importante avaliar as condições em que ocorreram as gravidezes anteriores como tempo para engravidar e realização de tratamento.

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